摘錄自獨立評論＠天下　原文網址：https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/52/article/9533

長照傷口誰護理？呼籲重新考量「長照給付基準」中的照顧服務
作者 林玉琴 成淑貞 陳煒

考量到要保護照顧服務員、考量到要尊重與回歸醫療專業、再考量到照顧者要能扛起照顧責任，台灣衛生福利部修訂了「長期照顧（照顧服務、專業服務、交通接送服務、輔具服務及居家無障礙環境改善服務）給付及支付基準」，將照顧服務中的「傷口分泌物簡易照顧處理」修正為「氣切造口分泌物之簡易照顧處理」、「管路清潔」定義為「尿管或鼻胃管清潔」且每週使用2次為限，公告自109年6月1日生效。

在居家照顧服務現場，常會遇到分藥、簡易傷口更換、造瘻口清潔、甘油球灌腸、血糖檢驗、胰島素注射等照護工作，被認為是屬於「侵入性治療」，照顧服務員如果沒有醫護專業背景，就不可以執行，必須要由專業醫護進行。但另一方面，如果當事人本人或家屬執行，卻又沒關係，即使他們同樣沒有醫護專業背景、甚至執行不正確，也不會受罰。

這對受過訓練合格的照顧服務員來說是種煎熬。在相關團體倡議之下，衛生福利部106年12月29日公告的長照給付及支付基準中放入「BA17協助執行輔助性醫療」，內容包括甘油球通便、依照藥袋指示置入藥盒、攜帶式血糖機驗血糖、傷口分泌物簡易照顧處理、管路清潔、口腔抽吸，其中任一項，只要照顧服務員接受特殊訓練課程，就可執行。

而早在民國100年，某市照顧管理中心的官網公告，照顧服務員可協助更換簡易傷口，除非傷口已有深度、屬於侵入性治療，才必須交由醫護專業人員執行。但長期以來，簡易傷口照護變成違法，管路清潔也被限縮了，最好的方式反而是教導當事人或家屬自行執行。

只是，接受居家照顧服務的多數失能老人並無此能力，也不一定有家屬；就算有家屬，也並不見得都能順利做到。有不少是老老照顧，還有障礙者子女照顧失能父母的，還有交通不便、醫療資源不足區域，因為沒有足夠醫護專業人員，或是醫護不願到宅指導的，或者需要指導很多次的……面對這些人，難道都放棄不管嗎？

在實務上，照顧服務員執行簡易傷口照護是相當費時的，每次給付又只有新台幣65元，就成本效益而言根本很低。為何居家服務單位還是要讓照顧服務員執行呢？除了前述提到當事人或家屬進行這些行為可能有的疑慮，不如由有經驗的照服員學習反而快又有效，另一方面走入社區在宅的護理師人力也多半不足，多數仍是以三管護理和呼叫器照護為主，健保給付也僅限2次，機動性和意願都沒有照服員的密集照顧來得強。

專業不同，是需要互相尊重的，法律責任，也是需要遵守的，但是專業授權是必須的，風險承擔是需要面對。在法律保護、專業授權、照顧責任和需求保障之下，有關傷口照護之執行建議如下：

1.傷口分級評估：經護理師評估1-2級穩定性傷口，方可由照顧服務員執行。

2.照顧服務員要完成傷口照護特殊訓練：照顧服務員經過一定時數訓練時數合格者方可執行。

3.結合居家醫療照護整合照護計畫：在居家醫療專業人員監督指導之下照護傷口，醫護人員透過相片或影片，定期檢視及追蹤照護情形，若有異狀，即時給予指導。

4.服務單位專業認證：服務單位需組成醫師、護理人員跨專業團隊，提供照顧服務員技術指導及日常諮詢。

5.家庭照顧技巧個別化完整訓練：若要由家屬承擔醫療性質的照護責任，單次性照顧技巧示範和解說是不夠的，應提供以個案為核心的實際照護過程示範操作影片及相關數位教材或是圖示。

如果傷口照護是無法授權的專業，那麼失能者本人或是家屬要學會照顧技能，顯然也沒那麼容易，特別是在不到一週內，全國照顧服務員就必須中止這項服務，是要這群人都忍著身體的不舒適，花費約半天時間到醫療院所，只是去換藥嗎？難道是為了促進陪同就醫、交通接送及門診的經濟商機？

當然了，可以讓長照2.0增開CD02護理師到宅指導提供照顧者照護諮詢，每次給付1,500元，或許能讓護理人員有意願投入。只是一般家庭需支付每次240元的部分負擔，也並不輕。此外，若被視為商機，恐又掀起服務單位降低部分負擔比例吸引使用，如此一來是否又會形成劣幣逐良幣呢？

再者，尿管清潔也只能每週使用2次，腸造口、胃造口、腹膜透析導管、人口血管、傷口引流管等都被排除了。這些比身體清潔、備餐有更高危險度的工作，都要由家屬來做。於是，照顧服務員的專業度更難被提昇、失能者本人被感染的風險也更高了。真心期盼這項被修正的BA17照顧政策還有更謹慎重新思考的空間，創造情理法兼顧的專業合作關係，讓長照2.0真正好用又有效。

（作者林玉琴為嘉義基督教醫院社區服務部部主任與台灣在宅醫療學會理事、社團法人台灣老人暨長期照護社會工作專業協會理事，成淑貞為嘉義基督教醫院市居服管理中心主任，陳煒為嘉義基督教醫院社區部副院長。）